陈先生

个案:陈先生

为认知障碍症患者提供喂饲管的抉择

简介:本片旨在通过临床伦理案例的分享,探讨如何分析和处理是否应该为认知障碍症患者提供喂饲管的抉择。
00:12临床伦理案例分享
08:47个案评论分析
08:53考虑并尊重文化因素
09:35在这个阶段管饲是否会延长病人生命?
10:00 「希望死去时要吃饱」是否符合病人自己的意愿?
10:26管饲是否符合病人最佳利益?
10:54个案评论演绎

陈先生84岁,男性,有高血压,糖尿病和复发性缺血性中风病历。他的妻子数年前去世。他有两个儿子和一个女儿,儿女都住在香港。陈先生5年前确诊患有血管性认知障碍症,需要坐轮椅。两年来,他和次子一家同住,主要由媳妇玛莉照顾。但是,陈先生在过去几个月变得愈来愈虚弱,玛莉不能再单独扶他下床了。其后,陈先生被送到私营安老院居住。

去年,陈先生变得需要卧床,大小便失禁,要依靠他人喂食。他亦因肺炎多次入院,言语治疗师建议他进食糊餐,并把饮料增稠。在患上吸入性肺炎后,陈先生有严重的口腔吞咽困难,言语治疗师因而建议非口腔进食。

医生要求与陈先生的家人见面,陈先生的次子和女儿来了。次子说:「爸爸不会想插入喂食管的,他在安老院看过很多以喂食管喂食的老人,他们只能整天躺在床上,这不是他想要的生活。他曾告诉我们,他宁愿死,也不要被插入喂食管。」

陈先生的女儿也曾听过父亲说同样的话,她和次子都决定选择用人手小心喂食,而不使用管饲。他们都明白当中会有误吸、肺炎和死亡的风险。

病人接受了人手小心喂食数个月。但是,他接着开始发烧,甚至变得昏迷。他被转送到医院,并发现患有严重的肺炎。他一直没有再以口腔饮食,并获处方静脉注射抗生素。陈先生的次子和女儿得知父亲的病情恶化,并会很快过身。他们理解情况,并同意继续保守治疗。

但是,陈先生的长子在第二天出现,并坚持要开始管饲。他接受父亲即将死去,亦同意继续纾缓治疗和维持不作心肺复苏术的指示。不过,他说:「我爸爸死去时要吃饱,这很重要。我不想他变成饿鬼。」临床医生不肯定他是否应该拒绝长子的要求。

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医院管理局临床伦理委员会主席(2005至2017年)谢俊仁医生撰写

分析临床伦理案例时,应考虑各种重要背景因素,文化因素正是其中之一。中国人对于死亡和面对死亡有一些根深蒂固的看法,病人可能很重视这些看法。在适当的情况下,我们或须尊重这些观点。但这并不表示我们应该毫无疑问地接受传统文化观点。考虑文化因素时,我们应就每宗个案的情况,仔细和其他重要考虑因素相权衡。

我们可以逐步处理这问题:

  1. 在这个阶段管饲会延长病人的生命吗?
    患者因严重肺炎而步向死亡,开始管饲不会延长他的生命。插入喂食管不但令病人不舒服,而且,在开始管饲后会令病人有进一步误吸的风险。
  2. 「希望死去时要吃饱」是病人的愿望吗?
    虽然「死去时要吃饱」是一些中国长者的传统意向,但这要求是由病人的儿子而非病人本身提出。没有证据显示病人过往在有能力作出决定时曾要求死去时要吃饱。相反,病人先前表示不喜欢管饲。
  3. 平衡益处和损害后,我们应否提供管饲?
    决定应否管饲应取决于这是否符合病人的最佳利益,而不是其家人的喜好。在此个案中,考虑到患者的意愿并且平衡益处和损害后,我们应该很清楚管饲并不符合病人的最佳利益,因此我们不应提供管饲。

在得出不应提供管饲的结论后,医生须以适当的方式处理病人儿子的要求。医生应向病人儿子解释,令他明白医生作出此最终决定的理由,而不应单单告知他无权要求管饲。这会有助避免冲突,并减低病人死亡后其儿子的内疚感。医生应向病人儿子解释,其给予病人的治疗须符合其最大利益,而管饲对病人弊多于利,亦不符合病人的意愿。此外,医生可让其他家庭成员参与讨论,他们或能更理解医疗团队的观点。如果深入沟通后意见仍然分歧,医疗团队并没有义务提供明显不符合病人最佳利益的无效治疗。在医疗纪录中应详列作出此最终决定的理由。

i 此个案和评论改编自香港内科医学院在2016年8月出版的通讯Synapse中,谢俊仁医生所写的〈给医生的临床伦理实用建议〉一文。起初,此案例由律敦治及邓肇坚医院的王自强医生,于2016年4月23日假医院管理局总办事处演讲厅举行的临床伦理日首先提出。