刘先生

个案:刘先生

医护团队的意见分歧

刘先生89岁,八年前中风入院,继而右边肢体无力,需要坐轮椅,自此长期居住老人院。刘先生未婚,两个姊妹不时探访他。

两星期前,刘先生从轮椅坠地,导致髋部骨折需要入住骨科病房。由于他本身健康欠佳,而且已经需要坐轮椅,骨科顾问医生单医生认为刘先生不适合接受髋关节置换手术。之后数天,刘先生开始发烧、咳嗽,并确诊患上肺炎。刘先生即使服用抗生素,呼吸系统的情况依然恶化;即使已经透过氧气罩提供最高量的氧气,他仍然呼吸困难,引致呼吸急促。

鉴于刘先生身体状况每况愈下,骨科医生卢医生致电刘先生的姊妹解释:「刘先生患有严重肺炎。如果不尽快接驳呼吸机,刘先生剩下的日子不多。」姊妹同意为刘先生插呼吸管和将他接驳至呼吸机。医护人员将喂饲管插入刘先生内,开始用喂饲管为他喂食。

实习医生洪医生过去数星期于医院照顾刘先生,眼见刘先生使用呼吸机,自己又不时因监察血液气体而向刘先生进行动脉抽血,令他感到痛苦而心疼。刘先生因经常抽血,导致双手一片瘀伤。洪医生认为用呼吸机维持刘先生的生命等同虐待病人,而上级卢医生未有恰当地与病人家属讨论治疗方案的好处及风险。

幸好,刘先生使用呼吸机一星期后,呼吸系统情况好转,可以移除呼吸管。

然而,一天后,刘先生再次呼吸困难。卢医生与顾问单医生讨论病情,单医生同意重新接驳呼吸机。卢医生吩咐洪医生联络麻醉科医生,接驳喉管。洪医生认为刘先生不大可能再次离开医院,使用呼吸机只会延长刘先生死亡的过程,令他更痛苦,担心再次使用呼吸机只是徙然。洪医生不知道应否听从上级指示,联络麻醉科医生。

—————————————————————————————————————

医院管理局临床伦理委员会主席(2005至2017年)谢俊仁医生撰写

洪医生担心再次插喉及使用呼吸机只是徙然,非从病人的最佳利益出发。洪医生的观点正确与否,视乎以下因素:

  1. 病人是否仍有能力作决定?
    刘先生已89岁,且患有中风,但不代表没有能力作决定。如果病人依然有能力作决定,应该参考病人的意愿。
  2. 病人意外前的生活质素是怎样的?
    刘先生已89岁,而且中风后需要以轮椅代步,但并不代表生活质素欠佳。衡量入侵性治疗利弊时,生活质素是重要的考虑因素。
  3. 相关专科医生有否提供意见,预测重新插喉的治愈机会?
    洪医生的顾问医生决定重新为病人插喉,代表病人的肺炎依然有机会痊愈。不过,洪医生认为继续治疗只是徙然。洪医生是实习医生,顾问医生则是骨科医生。由于双方意见不一,如果咨询相关专科(如老人科或胸肺内科)医生的意见,相信会有帮助。
  4. 如果病人已失去决定能力,病人曾否表达对延命治疗的价值取向?
    如果肺炎可能有效痊愈,了解病人先前关于维持生命治疗的价值取向,对重新插喉与否的决定,是重要因素。

如果洪医生考虑过以上因素后,认为再次插喉只是徙然,对病人并非最佳利益,他拒绝只是遵从上级决定的指示,是适当的。洪医生有伦理责任,依照自己的独立专业判断,以病人最佳利益来行事。

洪医生可以选择与上级更深入讨论,提出自己意见,并建议咨询相关专科医生的意见。考虑病人最佳利益,往往牵涉价值取向。故此,与病人、病人家属和医疗团队各成员商讨,考虑各方的想法,然后达成共识,会有助作出合适的抉择。

如果医疗团队成员之间无法达成共识,而时间又许可的话,可以咨询医院的临床伦理委员会。另一方法是订定时限,尝试作出治疗。医疗团队应该与病人和病人家属订明治疗目标、终止治疗的条件与治疗期限。如果治疗期限前未能达成订定的治疗目标,各方可以一同决定撤去维持生命治疗。