Institute of Ageing - 個案:郭女士 Institute of Ageing
Jockey Club End-of-Life Community Care Project

家人要求向病人隱瞞病情


   

 

 

 

郭女士八十八歲,身體一直非常健康,恆常於住所附近散步,又在家中做菜及進行簡單的家務。郭女士與丈夫和長子一家同住。她還有一個幼子和一個女兒,也喜歡一群孫兒到訪。約一個星期前,郭女士的腹部疼痛,感到噁心並嘔吐數次。於是長子忠文帶郭女士到醫院,其後她被送入病房。

電腦斷層掃描顯示郭女士的結腸有腫瘤阻塞腸道,醫護團隊用鼻胃管減壓,喉管即時抽出深綠色的膽汁至收集容器。團隊再用結腸鏡進行切片,確認郭女士患上結腸癌。主診的梁醫生閱畢切片報告,打算通知病人。這時郭女士正於病床睡覺,忠文在一旁坐下。

醫生告訴忠文診斷結果。忠文看起來憂心忡忡,問:「醫生,有甚麼可以做?我們怎樣幫助她進食?她現在一吃東西就吐出來。」梁醫生回答:「我們要先請外科顧問醫生觀察你母親的病情,才知道甚麼治療方法對她最合適。」

忠文回答:「好的。醫生,請不要告訴我母親診斷結果。我不希望她不開心或過分擔心。」

梁醫生點頭。他早前發現郭女士好像有記憶力問題,已經懷疑她是否有認知障礙,不肯定郭女士有否能力作決定。梁醫生請老人科醫生評估郭女士的認知狀況。

老人科醫生仔細評估郭女士的情況,認為她患有輕度認知障礙,但仍有能力為不同的癌症治療方法作醫療決定。老人科醫生於是詢問郭女士是否希望醫生告訴她的病情。郭女士搖頭說:「不用,我不需要知道。一切事情告訴我兒子就可以了。」

老人科醫生追問:「你如果不了解自己的情況,就無法好好決定自己的療程。」郭女士回答:「我希望忠文為我決定一切。我太老了。我懂的事不多,醫療的事太複雜了。我相信兒子知道應該怎樣做。」

外科醫生隔天與郭女士見面,向醫療團隊建議用手術切除腫瘤。梁醫生告訴外科醫生,病人不清楚自己狀況,也不願意了解,一切都交由兒子決定。外科醫生聽後反對這個做法,說:「郭女士有能力做決定,我們還要為她做手術,怎可能不告訴她真相?如果病人未同意,我就要進行手術,這我不能接受。病人醒來的時候發現自己肚子有個大切口,會發生甚麼事?我們不能向她說謊!」

梁醫生不知道應否告訴病人真相。

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

主題: 告訴實情知情同意决策能力家庭決定文化習俗

醫院管理局臨床倫理委員會主席(2005至2017年)謝俊仁醫生撰寫

家庭在中國社會決策過程的角色

有關告訴壞消息的倫理爭議,這個案顯現了文化因素的重要性。個案中病人兒子與外科醫生意見不合。郭女士的兒子希望母親免受精神上的傷害,不願讓她知道實情。這種態度在中國傳統家庭很普遍,而倫理學家亦曾提出保護式誠實與家庭決定概念作為隱瞞希望知道真相的病人的理據。

在傳統中國社會,的確通常是一家人一起作重大決定。然而,病人未必不能參與決定過程。在這種情況,亦有人質疑保護原則應否蓋過自主原則。不過,個案的郭女士同意兒子的意見,交由兒子代自己做治療決定,不希望了解情況。我們可否跟隨病人和病人兒子的意願呢?

病人的心理傷害

首先,我們看看透露實情一般會帶來的心理傷害。在平衡保護原則與自主原則方面,我們需要回答兩條問題:

  1. 隱瞞病人真的能夠避免心理傷害?
    沒有什麼證據顯示,如果對末期病人隱瞞病情,病人真的會在不了解真相下安然逝世。病人如果自己猜到診斷結果和康復機率,依然會受到心理傷害,並且可能損害更大。當身邊的人一同保持沉默,病人一般會倍感恐懼、緊張、迷茫,不信任醫療團隊,亦無法與家人正常溝通。這時病人無法獲取希望知道的資料,未能釋放猜到診斷結果後的情緒,亦無法獲得適當的心理與靈性支援,更未能善用有限時間,與家人製定未來計劃。更壞的情況,是病人可能為討好家人而假裝不知實情。

  2. 有方法減輕告訴實情的傷害嗎?
    根據紓緩照顧的經驗顯示,小心運用溝通技巧,配合良好的心理、社交與靈性支援,可以減輕告訴壞消息的傷害。


正因如此,如果病人希望知道實情,醫生應該參考以上方法,如實告訴病人,而非瞞騙病人,任由病人自己猜測診斷結果。


不過,我們仍要處理文化問題。如果病人家屬希望參與溝通與決策過程,我們應該尊重。處理手法亦必須因人而異。雖然近期研究顯示大部分中國籍病人都希望了解診斷結果,但仍有小部分病人可能不欲知道。我們必須小心了解病人已知多少和希望知道多少。病人如果不希望了解實情,可能會作出不接受或逃避現實的防禦機制。如果沒有適當的支援,我們不應打破病人的防禦機制。我們可以尊重病人而不告知實情,但我們不應該說謊。我們亦應根據病情變化,重新評估情況。

告訴實情的法律理據

其次,我們需要了解有否法律原因而需要告訴實情。如果病人精神上有能力作出決定,法律要求醫生必須先取得病人同意,方可進行治療。根據《香港醫務委員會香港註冊醫生專業守則》,只有在下列情況,同意才屬有效:甲、同意是自願的;乙、醫生已提供恰當的解釋;以及丙、病人清楚明白。換而言之,病人必須獲恰當告知實情,並由病人本人同意接受治療,方可進行手術。病人不得委託家人作決定。這是否表示,我們可以不理會郭女士和忠文的觀點,而告訴實情?

務實處理手法

我們可以採用逐步的務實處理手法,來解決個案的兩難。

  1. 第一步:
    首先與病人兒子討論,郭女士應否進行手術。由於這是清醒病人的要求,所以討論不會構成保密問題。如果兒子同意進行手術,就可以進入第二步。

  2. 第二步:
    接着小心告訴忠文,法律要求病人必須了解情況,並同意接受手術,方可進行手術。我們亦需要解釋,告訴病人診斷結果及小心解釋手術過程,勝過病人自行找出病情和事後才知道醫生做了什麼手術。如果忠文同意,就可以進入第三步。

  3. 第三步:
    小心告訴病人,醫生已經遵照指示與兒子討論,兒子亦已決定應該進行手術。不過,郭女士必須本人同意接受手術,所以醫生仍需要直接與她溝通。如果病人同意,就可以進入第四步。

  4. 第四步:
    小心把壞消息告訴病人,並討論治療計劃,取得病人同意。討論時,應該適切為病人提供心理支援。


只要按照以上步驟,並取得忠文與郭女士同意,就不會違反任何倫理原則。如果忠文不同意,或病人依然拒絕討論病情,應該交由資深醫生繼續討論,而資深醫生需要具備告訴壞消息的良好知識及技巧。我們應嘗試了解忠文和郭女士關注的問題,了解有否錯誤觀念、焦慮和逃避,再加以解釋及提供支援。最終,應能取得成功。