周先生

个案:周先生

对应何时展开预设照顾计划的分歧

简介:本片旨在通过临床伦理案例的分享,探讨医护人员在面对道德困扰时,可以如何分析及打破困局。
00:11临床伦理案例分享
05:58个案评论分析
06:20怎么知道护士的建议对病人是否最适切?
06:40主诊医生甘医生是否错了?
07:22病人的问题只是关乎「双正压呼吸机」面罩?
08:05关于道德困扰
08:46个案中的护士可以怎么办?
09:21个案评论演绎

周先生75岁,跟妻子和儿子一家同住。他曾有吸烟习惯并患有慢性阻塞性肺病多年。过去一年,他即使只做一些在家中走动、穿衣服、洗澡等日常活动,也很容易会气促。由于病情渐趋恶化,周先生需要多次住院。他在过去六个月内已经三度入院,而每次情况好转前都有数天需要驳上双正压呼吸机。

上星期,周先生再次因慢性阻塞性肺病恶化入院。他在胸肺内科病房接受了一星期的治疗后,终于能脱下双正压呼吸机的面罩。但是,当食物送到周先生跟前时,他一手推开了。病房的注册护士梁姑娘看见此事,并因周先生过往曾入院数次而认出他,于是向周先生了解他为何不要食物。

周先生回答:「吃东西还有什么意义呢?只是为了像这样不停回来,然后戴上那面罩吗?根本生不如死!」

梁姑娘听罢显得忧心,于是问周先生:「是否有什么不对劲?我以为你会因今天不需要戴面罩而开心。」

周先生说:「唉,这开心只是短暂的。我知道自己的肺有多糟糕,一切只是时间的问题。我只是不想重复这种折磨,不停进出医院。然后有一天,生命就这样完了。既然我都要死了,我真的不想到最后一刻仍被那面罩束缚着!你知道戴着那面罩有多难受吗?你不能吃东西,也不能说话。那面罩只会把气吹到你脸上!」

梁姑娘说:「听起来你真的很担心要再次戴上那面罩。」

「对啊,我再也不想戴上那面罩了!放过我吧!不要再让我忍受这一切了!我受够了!」

梁姑娘问:「你有告诉家人你的想法吗?」

「我试过了,但我的妻子和儿子⋯⋯他们不会听的。他们不想我说得这么消极。他们说我应该听医生的话。但医生根本没有时间和我谈呀!」

梁姑娘认同周先生觉得自己已经进入晚期肺病的想法,而周先生希望舒服一点也很合理,所以梁姑娘决定跟主诊医生甘医生讨论周先生的忧虑。她建议甘医生可以举行一次家庭会议,跟周先生的妻子和儿子解释周先生病情转坏的情况,并为周先生签署预设医疗指示。

可是,甘医生不同意。「现在签署任何预设医疗指示或是讨论晚期照顾的议题,都为时过早。目前的治疗仍可纾缓周先生的症状,况且他很快就可以出院了!」

梁姑娘听了感到无能为力,不知道自己可以怎样帮助周先生。.

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香港中文大学生命伦理学中心总监区结成医生撰写

我们可以把这个案视为道德困扰的情况来讨论。在此情况中,主诊医生对梁姑娘认为是对的事有截然相反的看法,令她无法对病人进行她认为是对的事,因而感到无能为力。

梁姑娘建议举行一次家庭会议,跟病人家属解释他病情转坏的情况,并为病人签署预设医疗指示。

在考虑她的道德困扰前,我们可以退一步提出以下几条问题:

梁姑娘怎么知道她的建议对病人是最适切的?
有一点是对梁姑娘有利的——周先生曾尝试跟他的家人讨论这问题,但并不成功。我们因此肯定他希望有一个对话。请注意,在决定何时展开预设照顾计划时,病人有没有心理准备是一个要考虑的重点。

主诊医生甘医生是否错了?
甘医生似乎将「讨论晚期照顾的议题」和「签署预设医疗指示」捆绑在一起。在讨论晚期照顾的议题及让病人表达自己的意愿时,预设照顾计划的过程到最后不一定导致签署预设医疗指示。在忙碌的医院,由入院到出院的时间通常很短,勉强在这段时间内签署预设医疗指示并不合适,但却有足够时间跟病人和其家人展开对话。毋须勉强在一次对话内即时决定是否接受如双正压呼吸机的维持生命治疗,而是借这些机会鼓励家人多聆听病人的意向。

请注意,在这个案中,梁姑娘明显也堕入了相同的陷阱,以为展开晚期照顾计划等同要马上决定签署预设医疗指示。如果她当日是建议展开对话,而非立即举行家庭会议去签署预设医疗指示,她的建议可能较有机会得到甘医生的支持。

这是否只是关乎双正压呼吸机面罩的问题?
周先生特别强调双正压呼吸机造成的负累,但他也质疑进食有什么意义,并表达他不想一次又一次地受折磨,以及不想不停进出医院。进一步探讨周先生对医疗护理的看法会更有帮助。临床医疗团队不应只集中考虑周先生对双正压呼吸机的厌恶,亦可以了解哪些医护程序令他觉得难以接受,哪些他觉得更合适的护理,以制定符合他意愿的医疗计划。

此外,医疗团队亦可以考虑对他的情绪进行评估。晚期器官衰竭的病人患上抑郁并不罕见,情况严重者可能会干扰病人的判断能力和对护理计划的看法。在没有充足的背景调查和评估下,就直接透过家庭会议制定预设医疗指示,似乎并不恰当。

关于道德困扰
如陈裕丽教授所言,詹姆顿(1984)首次定义「道德困扰」为「当医疗专业人员知道什么是正确的做法,却因机构上的限制而无法采取行动」。大部分关于这个主题的文献都着重讨论护士所受到的道德困扰。詹姆顿对道德困扰的定义或具争议性。医疗专业人员受到道德困扰并不表示他的想法一定是对的。拥有道德直觉(「知道什么是正确的做法」)的同时,亦应进行道德反思,并对伦理思辨持开放态度。「机构限制」是事实吗?还是只是主观的看法?如果护士感到无能为力,是因为医生主导的文化(护士应遵从医生的命令),还是因为个别护士没有自信能如实阐述其个案?尽管如此,一些医疗机构中讨论伦理议题的环境确实不利于「发声」的文化,对受到道德困扰的员工亦缺乏支援。

个案中的护士可以怎么办?
如果梁姑娘可以进一步了解病人的意愿,可能会减少她所受的困扰。病人没有要求举行家庭会议来即时解决晚期照顾和预设医疗指示的问题。他到底想要什么?她可以首先尝试弄清楚周先生是否真的希望医护人员和他的家人展开对话,讨论他日后的护理服务。然后,她便能向周先生的妻子和儿子讲述他的意愿,并同时向他们初步介绍有关展开预设照顾计划的重要性。周先生很可能会是需要长期跟进的个案。进行了初步探讨后,便有可能展开进一步的对话。

 

这是打破困局的务实方法。可能会有人认为这种务实方法不一定总是奏效,也有可能在一些个案中,制度是无可置疑地过度限制,更亦可能并不公平。在某些情况下,医护人员可能需要向医院的管理层提出关注,或者对不合医德的工作方式依良知提出反对。

在这个案中,对于为病人作进一步的评估、促进团队之间的正面沟通、以及和病人的家人展开对话方面,似乎仍有改善的空间。