Institute of Ageing - 個案: 陳先生 Institute of Ageing
賽馬會安寧頌


   

 

為認知障礙症患者提供餵飼管的抉擇

題目:為認知障礙症患者提供餵飼管的抉擇
個案評論撰寫:謝俊仁醫生
簡介:本片旨在通過臨床倫理案例的分享,探討如何分析和處理是否應該為認知障礙症患者提供餵飼管的抉擇。
00:12 臨床倫理案例分享
08:47 個案評論分析
08:53 考慮並尊重文化因素
09:35 在這個階段管飼是否會延長病人生命?
10:00 「希望死去時要吃飽」是否符合病人自己的意願?
10:26 管飼是否符合病人最佳利益?
10:54 個案評論演繹

 

陳先生84歲,男性,有高血壓,糖尿病和復發性缺血性中風病歷。他的妻子數年前去世。他有兩個兒子和一個女兒,兒女都住在香港。陳先生5年前確診患有血管性認知障礙症,需要坐輪椅。兩年來,他和次子一家同住,主要由媳婦瑪莉照顧。但是,陳先生在過去幾個月變得愈來愈虛弱,瑪莉不能再單獨扶他下床了。其後,陳先生被送到私營安老院居住。


去年,陳先生變得需要臥床,大小便失禁,要依靠他人餵食。他亦因肺炎多次入院,言語治療師建議他進食糊餐,並把飲料增稠。在患上吸入性肺炎後,陳先生有嚴重的口腔吞嚥困難,言語治療師因而建議非口腔進食。


醫生要求與陳先生的家人見面,陳先生的次子和女兒來了。次子說:「爸爸不會想插入餵食管的,他在安老院看過很多以餵食管餵食的老人,他們只能整天躺在床上,這不是他想要的生活。他曾告訴我們,他寧願死,也不要被插入餵食管。」


陳先生的女兒也曾聽過父親說同樣的話,她和次子都決定選擇用人手小心餵食,而不使用管飼。他們都明白當中會有誤吸、肺炎和死亡的風險。


病人接受了人手小心餵食數個月。但是,他接著開始發燒,甚至變得昏迷。他被轉送到醫院,並發現患有嚴重的肺炎。他一直沒有再以口腔飲食,並獲處方靜脈注射抗生素。陳先生的次子和女兒得知父親的病情惡化,並會很快過身。他們理解情況,並同意繼續保守治療。


但是,陳先生的長子在第二天出現,並堅持要開始管飼。他接受父親即將死去,亦同意繼續紓緩治療和維持不作心肺復甦術的指示。不過,他說:「我爸爸死去時要吃飽,這很重要。我不想他變成餓鬼。」臨床醫生不肯定他是否應該拒絕長子的要求。



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主題: 提供營養與水分、文化習俗、家屬糾紛、認知障礙症、維持生命治療

醫院管理局臨床倫理委員會主席(2005至2017年)謝俊仁醫生撰寫

分析臨床倫理案例時,應考慮各種重要背景因素,文化因素正是其中之一。中國人對於死亡和面對死亡有一些根深蒂固的看法,病人可能很重視這些看法。 在適當的情況下,我們或須尊重這些觀點。但這並不表示我們應該毫無疑問地接受傳統文化觀點。 考慮文化因素時,我們應就每宗個案的情況,仔細和其他重要考慮因素相權衡。

我們可以逐步處理這問題:

  1. 在這個階段管飼會延長病人的生命嗎?
    患者因嚴重肺炎而步向死亡,開始管飼不會延長他的生命。插入餵食管不但令病人不舒服,而且,在開始管飼後會令病人有進一步誤吸的風險。

  2. 「希望死去時要吃飽」是病人的願望嗎?
    雖然「死去時要吃飽」是一些中國長者的傳統意向,但這要求是由病人的兒子而非病人本身提出。沒有證據顯示病人過往在有能力作出決定時曾要求死去時要吃飽。相反,病人先前表示不喜歡管飼。

  3. 平衡益處和損害後,我們應否提供管飼?
    決定應否管飼應取決於這是否符合病人的最佳利益,而不是其家人的喜好。在此個案中,考慮到患者的意願並且平衡益處和損害後,我們應該很清楚管飼並不符合病人的最佳利益,因此我們不應提供管飼。


在得出不應提供管飼的結論後,醫生須以適當的方式處理病人兒子的要求。醫生應向病人兒子解釋,令他明白醫生作出此最終決定的理由,而不應單單告知他無權要求管飼。這會有助避免衝突,並減低病人死亡後其兒子的內疚感。醫生應向病人兒子解釋,其給予病人的治療須符合其最大利益,而管飼對病人弊多於利,亦不符合病人的意願。此外,醫生可讓其他家庭成員參與討論,他們或能更理解醫療團隊的觀點。如果深入溝通後意見仍然分歧,醫療團隊並沒有義務提供明顯不符合病人最佳利益的無效治療。在醫療紀錄中應詳列作出此最終決定的理由。



i 此個案和評論改編自香港內科醫學院在2016年8月出版的通訊Synapse中,謝俊仁醫生所寫的〈給醫生的臨床倫理實用建議〉一文。起初,此案例由律敦治及鄧肇堅醫院的王自強醫生,於2016年4月23日假醫院管理局總辦事處演講廳舉行的臨床倫理日首先提出。