Institute of Ageing - 個案: 黃女士 Institute of Ageing
賽馬會安寧頌

晚期癌症病人的深切治療部分流問題


   

 

 

 

黃女士是65歲退休教師,與丈夫同住,沒有子女。黃女士生性好動,喜歡與丈夫一同行山。黃女士大約兩個月前因呼吸功能衰竭而入院,需要緊急插喉,並入住深切治療部。診斷發現黃女士患有縱隔腫瘤,及阻塞氣管與右支氣管。胸腔外科手術團隊植入氣管支架,使用縱膈腔鏡進行淋巴結活體組織切片。黃女士呼吸系統植入支架後狀況一度好轉,卻出現支架移位導致肺塌陷,影響治療。黃女士送返手術室,胸腔外科手術團隊成功重置支架。不過,黃女士及後感染呼吸器相關肺炎,黏液梗塞亦導致血氧飽和濃度不時降低,手術後數星期情況依然難以控制。

黃女士後來情況好轉,毋須繼續使用呼吸機。停用呼吸機當日,團隊收到切片分析結果。報告確認黃女士不幸患上晚期肺癌,電腦斷層掃描顯示癌細胞可能已經散播到左腎上腺。團隊詢問腫瘤科醫生治療意見,腫瘤科醫生認為病人呼吸系統情況欠佳,不適合進行化療和放射性治療。

負責照顧黃女士的深切治療部唐醫生告知病人和病人丈夫消息。唐醫生解釋,整體治癒機會不高,而且由於癌腫瘤無法切除,導致呼吸系統極有可能再度衰竭。黃女士與丈夫聽了消息後相當震驚,但都能接受現實。

另外,為了準備應對可能出現的醫學抉擇,唐醫生解釋,黃女士的腫瘤如果再次阻塞呼吸道,引致呼吸系統衰竭,黃女士很可能需要插喉。不過,黃女士能夠再次移除呼吸機的機會很微。由於治療的壞處很可能大於好處,唐醫生建議黃女士未來不要再插喉。

黃女士聽罷點頭同意:「如果要一直接駁呼吸機,我希望不要再接駁了。我不希望自己生命結束的時候仍要接駁呼吸機。」黃女士的丈夫坐在一旁,握著黃女士的手。

對話過後數天,黃女士轉到病房繼續接受抗生素治療。一星期後,黃女士突然出現呼吸困難,導致心跳停頓。黃女士一分鐘內接受搶救後,恢復自發性血液循環與呼吸,不過依然昏迷。胸腔外科手術團隊進行支氣管鏡檢查,發現黃女士的支架不合身造成移位,導致呼吸功能衰竭。團隊為黃女士訂製支架,計劃為她做手術重置支架。同時,胸腔外科手術團隊認為病人需要於手術過程中插喉,手術後亦可能需要呼吸機,所以要求病人轉移深切治療部。

主診醫生諮詢唐醫生意見,並告訴唐醫生,黃女士的丈夫於床邊抽泣,請求醫生「用盡一切辦法救我的妻子」。雖然唐醫生先前與病人同意不再插喉,討論時卻不知道有新支架。胸腔外科手術團隊表示,支架重置手術若然成功,病人有機會重新拔除呼吸機,多活數星期甚至數個月。

另一方面,唐醫生亦清楚支架重置無法保證病人能夠停止使用呼吸機。即使黃女士毋須使用,亦只屬短暫措施。黃女士本身的癌症無法治癒。再者,醫院空置的深切治療病床不多。如果轉移黃女士到深切治療部,其他危殆但治癒機會較高的病人有需要時就無法使用。唐醫生不知道應否轉移黃女士到深切治療部。

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主題: 深切治療部分流、預設照顧計劃、護理目標、維持生命治療

香港中文大學生命倫理學中心總監區結成醫生撰寫

我們經常覺得倫理抉擇是要作「正確」的選擇,但真實臨床情況常常出現兩難情況,並不清楚是否存在單一「正確」的選擇。如果個案中的治療顯然無效,抉擇過程便簡單直接。雖然個案中的根本病況無法治癒,但是胸腔外科手術團隊認為病人重置訂製支架「有機會重新拔除呼吸機」。如果成功拔除呼吸機,病人可能多活數星期至數個月。留意病人已經曾經成功植入(非訂製)的支架,亦曾經成功拔除呼吸機數星期。

如果病人經歷過先前的情況,表明希望以後不再插喉,抉擇過程就變得簡單直接。不過,黃女士說的是臨終前不希望接駁呼吸機。我們無法肯定黃女士意思:究竟是「最後一刻不想插喉」,還是生命最後的數星期至數個月,即使有機會移除呼吸機,也不希望插喉?

有人可能會說團隊無法預見所有可能情況,再逐一排除,取得病人的預設指示。正因如此,預設照顧計劃不能只應對個別情況的治療取向。如果時間情況許可,應該釐清病人決定背後的原因。了解病人的價值觀與看法,特別是不舒適治療方面的意見,有助應對無法預見的情況。

丈夫一邊哭,一邊請求醫生「用盡一切辦法救我的妻子」。丈夫的實際意思大概不是真的「用盡一切辦法」──例如丈夫願意讓黃女士在這危急情況下接受進取的化療嗎?這個時候應該安慰病人的丈夫,再請他思考一下:「如果黃女士此刻能夠表達自己意願,你覺得她會想怎樣做?」

案例的主要概念是要替人作判斷,需要病人親友,通常是家人,作出困難的抉擇,決定是否進行維持生命治療。我們需要清楚分開病人意願和病人親友的意願。不過,兩種意願有時候難以分辨。病人自己的意願應該較親友意願重要。我們不清楚個案中有沒有分開兩種意願。

個案亦出現深切治療部病床不足的問題。任何病人入住深切治療部長期佔用病床,都可能影響其他病人入住的機會。入住深切治療部的准則一般考慮病情嚴重程度、痊癒機會和嚴重情況改善的機會。如果兩名病人同時到達,就需要考慮病人獲益的機會率。個案中深切治療部仍有數張病床空置,單純因為未來其他病人可能無法使用而拒絕轉移此刻的病人,可能會造成問題。

直接務實的處理手法可能對深切治療部團隊相當吸引;團隊可能根據經驗判斷餘下病床大概何時住滿,同時判斷病人會否長期佔用病床,繼而認為病人帶來的「整體效益」比其他潛在病人低。然而,個案中訂製支架治療的「整體效益」不一定低。深切治療部團隊可以向胸腔外科手術團隊了解清楚,「病人有機會移除呼吸機」的詳情。如果機會極低,代表手術相當於無效治療,會影響抉擇推論過程。如果支架可能有效幫助病人,就能為入住深切治療部提供更有力的論據。